海宁市特殊家庭困难学生情况调查表

颓废猎人

海宁市特殊家庭困难学生情况调查表

镇、街道

学生姓名

性别

出生日期

家庭地址

联系电话

就读学校

年级

通信地址

邮编

学习成绩

优 中上 中 中下 差

品德

父或母过世的原因

困难原因

疾病  智障/精神病  事故/工伤  主要劳动力死亡 离异    说明：

目前经济来源

务工年收入     元；   种养业年收入     元；    房屋出租年收入     元；其他收入      元。

家庭成员情况

姓名

性别

年龄

关系

工作单位

年收入

身体

品德

家庭困难程度

低保家庭  困难援助证家庭  困难残疾人家庭    残疾人家庭  特困职工家庭  其他家庭

住房面积

产权性质

建造年限

帮扶结对情况

党员干部姓名：           单位：       电话：    社会妈妈姓名：           单位：       电话：    春苗社工室                          电话；    其他帮扶姓名：           单位：       电话：

2012年    社会各界帮扶情况

民政      元，慈善       元，万向         元，    残联      元，工会       元，    其他：                           元    收到的帮扶物资有：

2013年    实际帮    扶情况

已到位的帮扶资金：民政   元，慈善   元，    残联      元，工会      元，    其他：                           元    已到位的帮扶物资：

该家庭要求义工服务的内容

该学生最希望得到的帮助内容是

是否需要义工介入及如何    帮助

调查人签名：

被调查人签名：                     调查时间：    年   月   日

海宁市特殊家庭子女基本情况调查表(1).doc (31 KB, 下载次数: 1)

2013-3-29 15:56 上传

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