今天起 我市医保政策大调整,住院起付标准下降 医保门诊补助最高支付限额增加1000元

钱塘二叔

  今天起 我市医保政策大调整

    住院起付标准下降 医保门诊补助最高支付限额增加1000元

    建立职工医保大病保险制度 15种昂贵特殊药品纳入支付范围

    ■记者 陈曦灏

    据我市发布的《关于调整职工基本医疗保险有关政策的通知》，7月1日起，我市职工基本医疗保险（下称“职工基本医保”）有重大调整。调整涉及住院起付标准、医保门诊补助、大病保险等，新政更惠民、便民。同时，15种昂贵的特殊药品也首次纳入我市大病保险支付范围，此举将为身患重病的参保人员减轻经济负担。

住院起付标准下降 不同支付比例被统一

    此次医保新政调整了住院起付标准。7月1日起，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围内的住院医疗费用，按不同医疗机构的级别设置住院起付标准，具体为：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300元；二级（县级）医疗机构500元；三级（市级）医疗机构800元。

    在一个结算年度内，住院起付标准最多按两次计收，第三次及以后住院不设起付标准。住院期间发生转院的，起付标准按高级别医院标准计算。

    在医保新政实施前，我市医保住院医疗费用起付标准为1000元，同一结算年度内第二次住院的，起付标准为800元。老政策的特点是，各级医疗机构的住院起付标准相同。“和过去比，医保新政把住院起付标准由统一划为三档，各级医疗机构对应一个档次。”市社保中心负责人表示，医保新政降低了住院起付标准，一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）的起付线下降了整整700元。

    同时，针对原先各不相同且不易被参保人员理解的四种住院医疗统筹基金支付比例，医保新政基于统一和易懂的考虑，将支付比例予以调整。医保新政指出，对符合医保规定且在住院起付标准以上至最高支付限额以下的部分，由统筹基金按以下比例支付：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为90%；二级（县级）医疗机构为85%；三级（市级）医疗机构为80%。退休人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

    此外，首次参保人员参保缴费不满1年的，在上述支付比例的基础上降低10个百分点；参保缴费满1年不满2年的，在上述支付比例的基础上降低5个百分点。

医保门诊补助最高支付限额增加1000元

    市社保中心负责人介绍，目前我市职工基本医保实行个人账户制度，个人账户标准按参保人员缴费基数和实际年龄确定，主要用于定点医疗机构的门诊和定点零售药店的购药。参保人员当年门诊账户额度资金用完后，由门诊统筹补助介入。

    记者了解到，此次医保新政在门诊统筹补助方面，有两个报销比例被调整。参保人员在我市社区卫生服务机构发生的符合医保规定支付范围内的门（急）诊医疗费用，纳入门诊统筹补助的，门诊统筹补助支付比例由原先的70%上升至80%；在定点零售药店发生的，由统筹基金按30%比例支付，较医保新政实施前下降20%；在其他定点机构发生的，由统筹基金按50%比例支付，该比例未作调整。

    值得注意的是，按老政策，在一个结算年度内，职工基本医保门诊统筹补助的最高支付限额为5000元，此次医保新政将限额调整至6000元。这意味着，实际补助又将有所提高。

    市社保中心负责人介绍，此次医保新政，是近几年来医保政策调整力度最大的一次，在提升保障待遇的同时，积极支持我市分级诊疗试点工作，科学、合理引导参保人员有序前往各级医疗机构就医。而记者从市卫生局获悉，在推行分级诊疗制度和医保新政后，我市外流的参保患者就诊数将出现一定的“回流”，对盘活我市医疗资源有益。

建大病保险制度

   15种昂贵特殊药品纳入支付范围

    此次医保新政，最大的亮点在于我市正式建立了职工医保大病保险制度。

    据医保新政，参保人员在一个医保结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围内的住院医疗费用，超过住院最高支付限额以上部分，由大病保险补助85%，上不封顶。与此同时，经基本医疗保险报销（含各类补助）后，个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分，再按相应比例进行补助，即超额补助，具体是：1.5万元（不含）至5万元部分按55%比例补助，5万元（不含）以上部分按70%比例补助。

    这样的益处显而易见。市社保中心负责人举了一个例子，在职参保人员王先生身患重病，全年符合医保规定的医疗费用有25万元，按老政策，报销后，如果他的自付金额为5万元。但医保新政实施后，大病保险将介入王先生5万元的自付费用中，他还能进行二次报销，报销金额可达1.9万余元，自付费用减少至3.1万余元。该二次报销不需要办理，在刷卡时与总医疗费用一并结算。

    此外，记者了解到，为缓解患重大疾病参保人员的经济负担，根据浙江省及嘉兴市相关文件精神，我市将“格列卫”等15种非医保目录内的特殊药品纳入了我市大病保险支付范围，此类特殊药品名称及其规格、医保零售价格、医保支付限量（额）等，统一按《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》执行，对医保零售价格、医保支付限量（额）有明确约定。

    市社保中心负责人介绍，此类特殊药品实行备案管理，对符合条件的，由经治医生提出申请，医疗机构审核同意后报市社保中心备案。

    延伸阅读

今起被征地农民医保政策也有调整

    据我市发布的《关于进一步完善被征地农民医疗统筹有关政策的通知》，7月1日起，我市被征地农民的医保政策也有新调整。

    被征地农民在我市实施国家基本药物制度的一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构），刷卡就诊时发生的门诊医疗费用，报销比例从45%调整为50%，在我市其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用报销比例不变。

    被征地农民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按照不同医疗机构级别设置统筹基金住院起付标准：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300元，二级（县级）医疗机构500元，三级（市级）医疗机构800元。住院起付标准按次计收。在一个结算年度内，住院起付标准最多按两次计收，第三次及以后住院不设起付标准；住院期间发生转院的，起付标准按高级别医院标准计算。

    被征地农民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用（起付标准以上部分），按以下比例进行报销：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）报销比例为85%；二级（县级）医疗机构报销比例为80%；三级（市级）医疗机构报销比例为75%。

    被征地农民在一个医保结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，经报销后个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分，再按以下比例进行补助：1.5万元（不含）至5万元部分按50%比例补助，5万元（不含）以上部分按65%比例补助。

    两个门诊补助报销比例被调整

    参保人员在我市社区卫生服务机构发生的符合医保规定支付范围内的门（急）诊医疗费用，纳入门诊统筹补助的，门诊统筹补助支付比例由原先的70%上升至80%；在定点零售药店发生的，由统筹基金按30%比例支付，较医保新政实施前下降20%；在其他定点机构发生的，由统筹基金按50%比例支付，该比例未作调整。

    医保门诊补助最高支付限额调高1000元

    按老政策，在一个结算年度内，职工基本医保门诊统筹补助的最高支付限额为5000元，此次医保新政将限额调整至6000元。

    统筹基金支付比例统一

    一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为90%

    二级（县级）医疗机构为85%

    三级（市级）医疗机构为80%

    ■退休人员在上述支付比例的基础上增加5%。

    首次参保人员参保缴费不满1年的，在上述支付比例的基础上降低10个百分点；

    参保缴费满1年不满2年的，在上述支付比例的基础上降低5个百分点。

    住院起付标准下降

    一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300元

    二级（县级）医疗机构500元

    三级（市级）医疗机构800元

    下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围

    1.应当从工伤保险基金中支付的；

    2.应当由第三人负担的；

    3.应当由公共卫生负担的；

    4.在境外就医的；

    5.故意犯罪造成自身伤害发生的；

    6.因美容、整形等非基本医疗需要发生的；

    7.非基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）发生的；

    8.其他法律、法规规定不予支付的。